Лечение цирроза печени с асцитом

Асцит при циррозе печени и раке печени

Лечение цирроза печени с асцитом

Печень – орган, который выполняет в организме человека много разных функций. В частности, она является биологическим «фильтром», который собирает кровь от кишечника через воротную вену и очищает её от токсичных веществ.

При циррозе и раке печени давление в воротной вене повышается – развивается состояние, которое врачи называют портальной гипертензией. Оно способствует тому, что в брюшной полости начинает скапливаться жидкость, развивается асцит.

Причины асцита при циррозе и раке печени

При портальной гипертензии в организме больного происходит ряд патологических изменений:

  • Увеличивается нагрузка на венозные и лимфатические сосуды. В них повышается давление, в итоге жидкость начинает пропотевать через их стенки в брюшную полость.
  • Снижается концентрация белка в плазме крови. Белки создают онкотическое давление, которое помогает удерживать жидкость внутри сосудов.
  • Уменьшается объем циркулирующей крови, так как она скапливается в расширенных венах брюшной полости. Снижается артериальное давление, ухудшается кровоток во всех остальных органах. Организм пытается устранить эти нарушения, включаются механизмы, способствующие сужению сосудов и задержке натрия, а вслед за ним и воды. Из-за этого в животе накапливается еще больше жидкости.

Асцит при раке поджелудочной железы

Асцит при злокачественных опухолях поджелудочной железы встречается не так часто, как при заболеваниях печени. В основном он бывает связан с двумя причинами:

  • Поражение раковыми клетками брюшины и лимфатических сосудов, в итоге нарушается обратное всасывание жидкости, она скапливается в животе.
  • Поражение опухолевыми клетками печеночной ткани и возникновение портальной гипертензии.

Симптомы асцита при циррозе и раке печени

Признаки асцита при заболеваниях печени складываются из симптомов, связанных со скоплением жидкости в брюшной полости и проявлений поражения органа.

Признаки, связанные с асцитом

На начальных стадиях, пока жидкости в брюшной полости еще немного, симптомы чаще всего отсутствуют. Со временем живот заметно увеличивается в размерах, пациент замечает, что у него очень быстро возникает чувство насыщения во время еды. Беспокоят тупые боли в животе, затруднение дыхания.

Во время осмотра врач может выявить наличие жидкости в животе больного. Для оценки её количества и уточнения диагноза применяют ультразвуковое исследование, компьютерную томографию.

Иногда врач может назначить диагностический лапароцентез – процедуру, во время которой брюшную стенку прокалывают при помощи специального инструмента, удаляют часть жидкости и иногда отправляют на анализ в лабораторию.

Признаки поражения печени

Пациенты, страдающие циррозом и раком печени, могут жаловаться на снижение аппетита, тошноту, рвоту, запоры, диарею, вздутие живота, снижение веса, постоянную слабость. По мере роста опухоль нарушает отток желчи, кожа и слизистые оболочки окрашиваются в желтушный цвет. Постепенно развивается анемия, происходит отравление организма токсичными продуктами.

Лечение асцита при циррозе и раке печени

По статистике, 90% пациентам, у которых асцит возник из-за цирроза, предлагают консервативные методы лечения: применение мочегонных препаратов, диета с ограничением воды и соли.

У онкологических пациентов, напротив, консервативные мероприятия зачастую не приносят эффектов, особенно при раке на поздних стадиях и скоплении в животе большого количества жидкости.

У них часто приходится прибегать к лапароцентезу – проколу брюшной стенки и эвакуации жидкости.

У некоторых больных во время процедуры устанавливают перитонеальную порт-систему, с помощью которой в дальнейшем выкачивают жидкость из брюшной полости.

Также в Европейской клинике проводится внутриполостная химиотерапия – она помогает уничтожить раковые клетки на поверхности брюшины. Химиопрепарат вводят непосредственно в брюшную полость. Это позволяет улучшить состояние пациента и проводить лапароцентез намного реже.

Также для борьбы с асцитом при онкологических заболеваниях прибегают к некоторым хирургическим вмешательствам на органах брюшной полости. 

В Европейской клинике лечение асцита печени при онкологии проводится с применением наиболее современных методик, передового опыта российских и зарубежных врачей. Мы специализируемся на лечении онкологических пациентов и знаем, почему вам не смогли помочь в других клиниках. Мы знаем, что можно сделать.

Записьна консультациюкруглосуточно

Европейская клиника

Источник: https://www.euroonco.ru/symptoms-a-z/astsit-pri-tsirroze-pecheni

Как вылечить цирроз печени с асцитом

Лечение цирроза печени с асцитом

Печень человека под воздействием ряда неблагоприятных факторов (алкоголь, различные ядовитые вещества, вирус гепатита) может начать разрушаться. В результате развивается серьезное заболевание – цирроз печени. Одним из последних осложнений, которое возникает на последних стадиях, является асцит или асцитический синдром, проявляющийся накоплением в брюшной полости жидкости.

При циррозе печени асцит является достаточно неблагоприятным признаком. Каждый второй больной после возникновения асцита умирает в течение двух лет.

Причины возникновения асцита

Основная причина асцита при циррозе – недостаточность лимфатической системы. Цирроз, повреждая венозную систему печени (основного органа, вырабатывающего лимфу) приводит к повышению нагрузки на систему лимфооттока.

В результате ослабления функций печени возникает повышение давления лимфы, она начинает пропотевать с поверхности органа в полость брюшины и накапливаться там.

Еще одна причина асцита обусловлена тем, что в результате цирроза уровень натрия в организме значительно повышается вследствие нарушения функций печени, а это в свою очередь приводит к задержке вывода воды и гипертензии.

Асцит при циррозе печени может возникнуть вследствие недостаточности белковосинтезирующей функции. Как итог недостатка альбуминов – снижение способности крови удерживать в сосудистом русле свою жидкую часть.

Лечение цирроза печени с асцитом

По причине того, что асцит чаще всего возникает вследствие развития цирроза, то и вопрос о лечении асцита, напрямую зависит от того, как лечить цирроз печени. Состояние при малом и среднем асците стабилизируется по мере того, как состояние печени улучшается.

Для устранения симптомов асцита:

  • используют мочегонные средства,
  • назначают бессолевую диету,
  • ограничивают приём жидкости.

Постельный режим, часто рекомендуемый при болезни, значительно уменьшает количество скапливающейся в брюшной полости жидкости.

Бессолевая диета заключается в строгом ограничении количества соли в рационе больного до пяти целых двух десятых граммов в сутки.

Запрещается солить пищу, а также необходимо ограничить потребление промышленных продуктов.

Больным следует учитывать, что в некоторых растворах для внутривенного введения или шипучих таблетках могут содержаться большие количества соли. После ограничения употребления соли для терапии уже требуется меньшее количество диуретиков и, соответственно, выздоровление наступает намного быстрее.

Основной лекарственной группой, которая применяется при лечении асцита – является диуретики.

Наиболее эффективные из них:

Безопасным и эффективным способом устранения асцита является терапевтический парацентез – процедура, при помощи которой лечат тяжелый асцит.

В результате такой процедуры можно вывести из организма от четырех до шести литров жидкости в сутки, замещают ее коллоидными растворами. После проведения процедуры для предотвращения развития рецидива необходимо провести курс лечения (в течение одного – двух дней) диуретиками.

Если вышеперечисленные способы лечения не помогают, прибегают к пункции брюшной полости, когда часть жидкости выводится.

Операция по трансплантации печени – иногда единственный способ помочь больному, но провести ее не всегда представляется возможным.

Для медицинской науки вопрос поиска новых способов лечения асцита остается актуальным.

Чтобы начать своевременное лечение, необходимо четко определить симптомы цирроза печени у взрослых .

Асцит при циррозе что это такое

Асцит при циррозе печени

Цирроз печени часто при длительном течении дает достаточно серьезные осложнения. Одним из них является асцит, который может проявляться быстро или постепенно нарастать.

Но в любом случае его возникновение считается у специалистов признаком запущенности процесса при заболевании печени. Асцитом называется появление в брюшной полости свободной жидкости.

В большинстве случаев такая патология появляется при циррозе печени, в 10% #8212; при онкологической патологии, в 5% сопровождает выраженную сердечную недостаточность.

Лечение цирроза печени с асцитом заключается в полном отказе от соли, приема мочегонных средств. Иногда, при большом скоплении жидкости таким больным производится лапароцентез. Появление такого осложнения при циррозе указывает на необходимость пересадки печени.

По ответу на медикаментозную терапию асцит подразделяется на рефрактерный и поддающийся лечению. Иногда присоединение инфекции может вызвать спонтанный бактериальный перитонит.

[box type=#187;note#187; style=#187;rounded#187;]Если больному поставили такой диагноз, как асцит при циррозе печени прогноз обычно неблагоприятный. Только половина таких пациентов доживают до 2 лет после постановки диагноза. При наличии рефрактерной формы, которая не реагирует на проводимое лечение и диету, продолжительность жизни человека составляет не более года.[/box]

Причины возникновения асцита при циррозе

До возникновения асцита от начала заболевания печени проходит, в среднем, около 10 лет. Появление в брюшной полости жидкости сигнализирует о том, что имеется нарушение почечной функции, портальная гипертензия, выраженный застой кровообращения в других органах.

По своей сути жидкость при асците является фильтратом плазмы. Она выходит в полость из-за снижения давления в жидкой части циркулирующей крови в результате уменьшения белка. Недостаток белковых соединений, усугубляющий это явление, происходит по причине неправильного питания и нарушения печеночной функции, которая уже не может его синтезировать.

Портальная гипертензия расширяет стенки сосудов и происходит пропотевание жидкости, кроме того, при ней происходит нарушение кровообращения в кишечнике и почках, что усиливает задержку жидкости в организме.

Расширяются и лимфатические сосуды, а через них лимфа также проникает в полость живота. Возникает замкнутый круг, в результате которого состояние больного ухудшается. А болезнь прогрессирует.

Лечение

Как лечить асцит при циррозе? При таком диагнозе врачи ставят перед собой цель улучшить качество жизни пациента и, по возможности, устранить причину возникновения осложнения.

1. Самое главное при осложнении такого рода – это ограничение приема соли на фоне использования диуретических средств.

2. Необходимо применение мочегонных препаратов – верошпирона, фуросемида в сочетании с препаратами калия – панангина или аспаркама.

3. Для улучшения обмена клеток печени рекомендуется прием гепатопротекторов. К ним относятся некоторые группы лекарственных средств, которые повышают устойчивость гепатоцитов к разрушительным факторам.

4. Снижение в крови альбумина значительно ухудшает состояние больного с асцитом. Больному при уменьшении такого показателя делают переливание плазмы донорской крови.

5. Эффективной считается терапия, при которой человек теряет до 300г в день в весе, диурез его составляет не менее литра жидкости в сутки, и при этом не отмечается снижение уровня электролитов.

Если проведение медикаментозной терапии и диета не приводят к существенным результатам в течение 10 дней, то рекомендуется проведение пункции с целью удаления лишней жидкости.

За один раз выводит более 5 литров нельзя, поскольку при этом возникает резкое нарушение электролитного баланса или гепаторенальный синдром.

6. Если присоединяется инфекция и возникает бактериальный перитонит, то необходим курс лечения антибиотиками широкого спектра действия на курс не менее 14 дней. При снижении протеина в асцитической жидкости, больному рекомендуется первичная профилактика ее инфицирования. А после лечения заболевания необходимо принимать меры по вторичной профилактике.

7. Рефрактерный асцит лечится только при помощи трансплантации печени. При невозможности проведения операции необходим терапевтический лапароцентез с параллельным внутривенным введением альбумина или полиглюкина. После вывода жидкости назначают верошпирон.

8. Развитие печеночной энцефалопатии также является показанием к пересадке печени, поскольку при этом повреждается центральная нервная система токсическими азотистыми продуктами. Источником аммиака служит белок, который поступает в организм.

Лечение такого больного предполагает переход на растительно-овощную диету, снижение белка в рационе, проведение очистительных клизм.

Для подавления микрофлоры, вызывающей усиленное выделение аммиака в кишечнике назначаются препараты антибактериального действия (метронидазол или неомицин).

Лечение цирроза печени с асцитом

Как определить асцит при циррозе печени?

Для постановки правильного диагноза необходимо правильно интерпретировать все имеющиеся признаки заболевания и провести все необходимые исследования. Признаки асцита при циррозе печени:

  • Увеличение веса пациента и рост живота на фоне протекающего цирроза, появление одышки.
  • При физикальном исследовании определяется притупление перкуторного звука и флюктуация.
  • Осмотр такого больного может выявить все типичные признаки для заболевания печени, а также расширение вен, в том числе и геморроидальных, отеки ног.
  • Выявление отклонений, связанных с печеночной недостаточностью, при помощи биохимического анализа крови.
  • В моче наблюдается снижение экскреции натрия, клиренса креатинина, повешение выведения белка и снижение общего объема суточной мочи.
  • УЗИ, МРТ или КТ могут подтвердить наличие даже небольшого количества жидкости в полости брюшины.
  • Наиболее объективным методом, позволяющим определить причину возникновения асцита и провести дифференциальную диагностику, является диагностическая пункция.
  • Окончательный диагноз ставится после проведения биопсии печеночной ткани.

Лапушанская В.В.,врач терапевт

Источник: http://www.izlechisebya.ru/cirroz-pecheni/kak-vylechit-cirroz-pecheni-s-ascitom.html

Цирроз печени асцит стадия декомпенсации

Лечение цирроза печени с асцитом

Асцит при циррозе – состояние, возникающее при декомпенсированной стадии заболевания. Если диагностировать рубцовые изменения печени на начальной стадии продолжительность жизни увеличивается в среднем на 10 лет, так как грамотное лечение останавливает прогрессирование заболевания.

При ответе, сколько живут при асците на фоне цирроза печени, нужно учитывать вторичные заболевания человека. Печеночные рубцы образуются на фоне длительного воспалительного процесса, когда печень не успевает восстанавливаться. Места дефектов зарастают фиброзной тканью.

Существует несколько морфологических стадий заболевания:

  1. Компенсация;
  2. Субкомпенсация;
  3. Декомпенсация.

От времени диагностики зависит продолжительность жизни.

Цирроз печени с асцитом – диагностические критерии

На начальной стадии цирроза (класс A) применяются лабораторные критерии диагностики:

  • Билирубин – меньше 2 мг%;
  • Альбумин – свыше 3,5 г/дл.

При компенсации асцит и неврологические нарушения отсутствуют. Качество работы пищеварительной системы не нарушено.

Критерии субкомпенсированного цирроза (класс B):

  • Концентрация билирубина крови – 3-3,5 г/дл;
  • Билирубин – 2-3 мг%.

При употреблении пищи появляются нарушения стула, боли живота.

Стадия декомпенсации (класс C):

  • Билирубин – более 3 мг%;
  • Альбумин – меньше 3 г/дл;

Асцит плохо лечится. Питание снижено, печеночная энцефалопатия не возникает.

Показатель, характеризующий выживаемость при декомпенсированном циррозе не превышает 5 лет.

Прогноз для жизни при субкомпенсации с водянкой в среднем – 5-7 лет. Примерно такой срок проживает 50% пациентов. При декомпенсации 40% людей погибает в течении 3 лет.

При оценке, сколько живут пациенты с асцитом, учитываются осложнения.

Синдром портальной гипертензии сопровождается множеством последствий, при которых причиной смертельного исхода является печеночная энцефалопатия, кома.

Наличие жидкости в брюшной полости снижает общую выживаемость пациентов. Если синдром выявлен поздно, летальный исход определяется раздражением рецепторов брюшины. Перитонит становится этиологическим фактором летального исхода.

Причины смерти при рубцовом изменении печени:

  • Кровотечения из расширенных вен пищевода;
  • Желудочно-кишечные кровотечения;
  • Перитонит (раздражение рецепторов брюшины);
  • Печеночная энцефалопатия – разрушение гепатоцитов за счет повышения давления в воротной вене.

Благоприятный прогноз при асците возникает при концентрации билирубина около 2,5 мг%, натрий – 120 ммоль/л.

Диета при циррозе печени с асцитом

Диета при цирротическом поражении печени является неотъемлемым вариантом хронической терапии. Рубцовые изменения печеночной ткани характеризуются разрастанием соединительной ткани в печени. Сморщивание и деформация органа сопровождается нарушением его функциональности. Выживаемость зависит от количества рубцовой ткани, выраженности печеночной недостаточности.

При заболевании печень не может полноценно обезвредить аллергены, нейтрализовать токсины, обеспечить оптимальный обмен веществ, энергетические потребности организма. Нарушение регулировки углеводно-жирового обмена не позволяет оптимально контролировать метаболизм витаминов и микроэлементов.

При большой печени нарушается образование гормонов, фосфолипидов, желчи, что приводит к большому количеству патологических изменений в организме.

Особенности диеты при циррозе печени с асцитом

При рубцовых изменениях печени обязательно соблюдение особого режима питания. При заболевании назначается диета №5, которая рекомендована при нарушении выделения желчи из печени. Аналогичный режим прописывается при заболеваниях 12-перстной кишки – стол №5 (по Певзнеру).

Особенности меню:

  • Сохранение калорийности на уровне 2500-2900 ккал;
  • Ограничение соленого, острого, жареного, жирного;
  • Отсутствие в рационе еды, стимулирующей выработку пищеварительных ферментов;
  • Можно мясо с прожилками жира;
  • Грубая клетчатка из овощей;
  • Протертые овощи при обострении цирроза;
  • 4-5 разовое питание с ограничением соли;
  • Объем жидкости – не менее 1,5 литра;
  • Суточная раскладка – 70 грамм жира, 100 грамм белка, 400-450 грамм углеводов;
  • Количество белка не менее 30 грамм.

При циррозе печени рекомендованы вегетарианские супы с крупами, овощами, макаронными изделиями, полувязкие каши (манная, рисовая, гречневая, овсяная). Употреблять можно подсохший хлеб, печенье, мясо кролика, говядины, курицу, нежирную рыбу.

Молочные продукты разрешены, но они не должны быть жирными. Ограничивается употребление цельного молока. Ежедневное употребление сливочного масла – не более 30 грамм. Растительное масло добавляется в салаты – менее 15 грамм в сутки.

Тыква, кабачки, свекла, картофель, цветная капуста принимается в тушеном или вареном виде. Скромный ассортимент фруктов должен быть у каждого пациента с болезнями печени:

  1. Фруктово-ягодные компоты;
  2. Бананы (свежие);
  3. Яблоки (запеченные);
  4. Муссы;
  5. Кисель.

Что не включает диета при циррозе с асцитом:

  • Мясные консервы, колбасы;
  • Грибные бульоны;
  • Сало, субпродукты;
  • Острые сыры, жирное молоко;
  • Бобовые культуры;
  • Жареные яйца;
  • Белокочанная капуста, сладкий перец, шпинат, щавель, сельдерей, укроп, чеснок;
  • Грибы (консервированные, свежие);
  • Маринады, овощные соленья;
  • Соки на основе винограда, яблок, груш.

При циррозе печени диетологи запрещают употреблять горчицу, шоколад, кетчупы, соусы, майонез, кондитерские изделия, конфеты, кофе, какао, газированные напитки. Исключено спиртное.

Примерное меню диеты при циррозе с асцитом:

  1. Завтрак из овсяной каши с молоком. Творог вместе с чаем и сухариком применяется в качестве десерта;
  2. Обед – вегетарианский суп, курица с рисом, свежий банан, запеченное яблоко;
  3. Ужин – отварная рыба с салатом. Запивать кефиром.

Другой вариант режима при рубцовых изменениях предполагает омлет на пару с кусочками говядины, нежирной рыбы, чай с галетным печеньем. На обед разрешен картофельный суп, котлета с макаронами, яблочно-сливовый компот.

Для приготовления продуктов, разрешенных при циррозе требуется приобретение специальных кулинарных форм. Рис должен быть отварным, поэтому пациент с рубцовыми изменениями печени должен иметь пароварку.

Для приготовления фруктово-ягодных пирогов следует приобрести специальную форму, на которой приготавливается выпечка. Остальные рекомендации можно узнать у лечащего врача.

Асцит при циррозе печени – как лечить водянку

Асцит (водянка) при циррозе печени сопровождается увеличением объема живота, застойными изменениями венозной системы. Симптом не является самостоятельным заболеванием. Зависит от степени поражения печени.

Гибель от водянки не возникает, поэтому нужно тщательно контролировать лабораторные показатели патологии:

  1. При рефрактерной форме цирроза около половины больных живут в течении года;
  2. Декомпенсированная форма рубцовых изменений прослеживается у 20% больных;
  3. При компенсированной форме пациенты живут более 10 лет.

Большое значение при патологии играет качество питания, прием лекарственных препаратов. Асцит серьезно затрудняет течение болезни, сокращает сроки болезни. Гибель большинства людей с водянкой наступает через 2 года.

Лечение асцита при циррозе печени

Препараты для лечения цирроза печени с асцитом:

  1. Эссенциальные фосфолипиды (фосфоглив, эссенциале) восстанавливают поврежденные молекулы углеводного и жирового слоя клеточной мембраны;
  2. Синтетические гепатопротекторы защищают гепатоциты от действия желчных кислоты, нормализуют уровень холестерина (урсодезоксихолевая кислота);
  3. Противовирусные средства при вирусных гепатитах (рибавирин, адефовир);
  4. Гепатопротекторные аминокислоты (метионин, орнитин) не обладают гепатопротекторными свойствами, стимулируют обменные процессы организма;
  5. Стероидные противовоспалительные препараты (преднизолон) показаны при аутоиммунном поражении печени;
  6. Диуретики разных групп (диакарб, лазикс, спирикс, альдактон) – для профилактики асцита;
  7. Нормализация коллоидного давления альбумином.

Использование лекарственных препаратов должно сочетаться с диетическим питанием. При водянке должно быть ограничено потребление жидкости (не более 1,5 литра).

Если консервативное лечение не оказывает положительного действия, рекомендуется оперативное вмешательство. Манипуляция называется лапароцентезом. Проводится с помощью иглы, с помощью которой из брюшной полости выводятся излишки жидкости. За один раз не следует убирать более 5 литров жидкости. Манипуляции позволяют уменьшить болевой синдром, улучшить самочувствие пациентов.

Цирроз печени, асцит, стадия декомпенсации – лечение народными средствами

Кроме диеты, фармацевтических препаратов на стадии декомпенсации назначаются народные средства, позволяющие нормализовать биохимический уровень обмена веществ.

Народные рецепты для лечения водянки:

  1. Березовые листья и хвощ применяются для нормализации давления воды. После кипячения и настаивания в течение 20 минут нужно процедить отвар. Первый раз порция отвара равна 200 мл. После употребления средства применяется реакция организма на лекарство. При нормальном состоянии следует выпить вторую порцию. Употреблять следует до завтрака. За 30 минут до обеда нужно выпить вторую порцию. Нельзя пить средство позже 8 часов вечера;
  2. Шелуха стручков фасоли после кипячения 20 минут, настаивайте. Вначале нужно выпить 200 мл отвара. Следующая порция употребляется за 30 минут до завтрака. Следующая порция – за 30 минут до обеда. Остальное количество – не позже 8 часов вечера;
  3. Отвар петрушки – традиционное народное средство от заболеваний печени. Возьмите литр воды на 300 грамм петрушки. После настаивания раствор процеживается. Пить через каждый час.

Вышеописанные народные рецепты при асците применяются вместе с мочегонными средствами, назначенными врачом.

Для быстрого рассасывания жидкости из брюшной полости традиционно используется препарат Новурит. Его вводят внутримышечно после подготовки человека хлоридом аммония (3 дня).

Согласно современным рекомендациям более эффективно использование лазикса и альдактона. Альтернатива – фуросемид.

Послабляющим эффектом обладает лактулоза. Назначается для опорожнения кишечника у пациентов с циррозом печени, в том числе при наличии асцита. Синтетический углевод выводит из организма токсины, снижает образование патологических продуктов при дисбактериозе желудочно-кишечного тракта.

Для ускорения выведения жидкости проводится пункция брюшной полости. Удаление жидкости из живота осуществляется после опорожнения мочевого пузыря. Предварительно осуществляется обезболивание места прокола.

Затем специальным инструментом делают разрез по средней линии, расположенной между лобком и пупком. Жидкость выводится медленно в объеме 5-6 литров за одно пунктирование.

Повторно процедуру выполнять нельзя, так как повышается вероятность воспаления брюшины, сращивания кишок между собой.

В заключение напомним, что при асците прогноз остается достаточно серьезным. Ухудшение состояния пациента возможно при почечной недостаточности. Быстрое выполнение пункции брюшной полости позволяет предотвратить летальный исход пациента. Гибель 50% пациентов с водянкой возникает вследствие позднего обращения за медицинской помощью.

Источник: https://gepasoft.ru/cirroz-pecheni-ascit-stadija-dekompensacii-1/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.